台大醫院加護病房驚爆罕見接錯洗腎機器管線,有6名加護病房洗腎病人受影響,其中疑釀1人於幾天內就死亡,對此台大醫院說明,已經在事發第一時間完成檢討、改正系統性流程與設備改善,並主動向家屬說明致歉。患者是否因此不幸過世,院方說,目前證據顯示無相關。

根據報導,台大醫院加護病房發生洗腎機器接錯管線事件,為何管線會接錯?疑似與洗腎機器接管入口附近的標示不清楚,才導致床位護理人員會接錯洗腎管,把原本應接RO逆滲透水的孔洞,接到一般的自來水,波及六名加護病房重症患者,其中一人不幸死亡。因時間點過於巧合,引發家屬質疑。

院方初步研判,該重症病人死亡的原因應該和透析機器接錯管線沒有直接因果關係,而是與該病人原先的重症有關。不過,因為是自家護理人員犯錯在先,醫院已經向病患以及家屬坦承疏失,內部也開會檢討,並懲處了失職人員,也會加強管理。

工業內視鏡是根據石油化工、工業機械、電子電氣工業、航空航天等直管道內表面的檢測要求而設計、生產的新型高科技產品,它集光、機、電、圖像處理軟件與一體,工業內視鏡檢查儀配備高分辨率彩色監視器或USB口的筆計本電腦攜帶更方便,觀察圖像更清晰,使操作者利用高倍清晰彩色感光芯片,將觀察到的疑點及探傷部位借助獨有的專業軟件處理系統,進行凍結、放大、分析、測量、打印報告,極大提高判斷管道內壁探工業內視鏡傷部位的準確性。探頭設計為直視和側視兩個鏡頭,可對管壁做360°掃描觀察,使用方便、可靠。如對渦輪機、管道、冷凝器管、泵、鍋爐、熱交換器,閥門、壓力容器等重要設備進行缺陷探測、狀態監測的檢查和維護都需要用到,核電站、風力電廠、水力發電廠、火力電廠以及電力建設單位的設備檢測更是不可缺少。

對此事件,院方在今天下午說明,「本院平時針對各項異常事件均會進行通報改善,針對本案在第一時間即已確實完成檢討並已徹底改正系統性流程及設備改善,同時亦主動跟家屬說明表達歉意;然於眾多因素之間究為時序關係或有因果關係,亦會秉持實事求是的精神來驗證,但目前證據顯示無相關。」

至於病人後續情況,會由專業醫療團隊持續觀察及照顧,給予最好的醫療照顧,因法律賦予醫療從業人員的隱私保護義務,不適合多做說明。」、「未獲工業內視鏡授權之相關人員均不能代表臺大醫院發言。」、「最後本院再次向病人及家屬致歉,本院亦會深切檢討。」

透射電子顯微鏡的原理有點像一個幻燈片投影機。投影機利用光線照射幻燈片,幻燈片上的圖案只容許部分光線通過。於是透射的光線便複製了幻燈片上的圖案,投影至屏幕。

透射電子顯微鏡的原理也很相似,不同的是它讓電子束 (就像投影機的光束) 穿透樣本 (就像幻燈片)。但是,在透射電子顯微鏡中,電子的透射程度取決於樣本的性質,這些性質包括密度、成份等等。例如,多孔的物料比高密度的物料更易讓電子通過。因此密度不均勻的樣本很適合利用這種方法來檢視。屏幕發出熒光影像便對應於樣本能被電子穿透的部分。

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